广州职工医保参保人个人账户迎来变化，职工医保统筹待遇提高

文/羊城晚报全媒体记者薛仁政

通讯员穗医保

12月1日，《广州市社会医疗保险规定》(市府令第193号)以及广州职工医保筹资、待遇政策和就医管理等配套规范性文件正式落地实施，广州医保也迎来一系列变化。

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职工医保个人账户有哪些变动？近日，广州市医疗保障局就职工医保参保人个人账户问题作出解答。

为什么改革？盘活个人账户资金，提高门诊统筹待遇

职工医保实施统筹基金和个人账户相结合的保障模式，个人账户在推动医保制度实施发展中发挥了积极作用。但随着社会经济的发展，人民群众医疗需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，如保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显；同时，个人账户资金沉积过多、普通门诊统筹待遇不高的问题也越来越显现。

据介绍，此次个人账户划入金额调整，一方面改进了个人账户计入办法、统一个人账户划入标准，盘活沉淀的个人账户资金；另一方面，通过调整统筹基金和个人账户结构，提高参保人门诊统筹待遇，实施制度转轨，提升制度效能。

记者了解到，2021年12月，广东省政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(粤府办〔2021〕56号)明确规定“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。灵活就业人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行。”

广州已按照省的要求，落实改革职工医保个人账户和建立健全门诊共济保障机制相关工作。

广州职工医保个人账户划入调整

退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。2022年12月，退休人员个人账户每月应划入金额为169.08元。(扣除长护险金额8.66元，实际划入160.42元)

退休人员无需缴纳职工医保费，其个人账户的划入资金均来源于医保统筹基金，新政策减少统筹基金划入个人账户的金额，同时大幅度提高医保统筹待遇。

35周岁以下的在职职工个人账户划入不受影响；满35周岁不满45周岁的在职职工，个人账户的划入比例由月缴费基数的3%调整为2%；45周岁至退休前的在职职工，个人账户的划入比例由月缴费基数的3.8%调整为2%。

在职职工个人缴纳的职工医保费(缴费基数的2%)不受影响，均划入其个人账户。新政策减少统筹基金划入35周岁以上在职职工个人账户的金额，用于提高医保统筹待遇。

统筹金减少划入个人账户的部分，将用于提高职工医保统筹待遇

相关负责人介绍，统筹金减少划入个人账户的部分将大幅提高职工医保参保人门诊待遇水平，相对提升参保人住院待遇标准。

在职工医保参保人门诊待遇水平方面，首先普通门诊最高支付限额由月度限额调整为年度限额，且限额标准大幅提高。以前的普通门诊待遇，医保每个月最多报销300元，如当月医保报销了100元，剩下的200元也不能滚存累计，就算每月将300元门诊统筹都使用完，一年12个月最多也只能报销3600元；医保新政策将普通门诊最高支付限额由月度限额调整为年度限额，在职职工、退休人员的年度最高限额分别为本市前年在岗职工年平均工资的5%、7%。以2023年为例，普通门诊医保最高报销限额，在职职工约为7200元，比原先提高3600元；退休人员约为10100元，比原先提高6500元。

月度限额调整为年度限额，参保人不但报销额度大幅增加，而且报销额度可以统筹共济的时限也调整为1年，参保人可结合实际门诊需求在1年内合理统筹使用，更好地减轻医疗费用负担。

其次，扩大了普通门诊统筹支付范围。普通门诊统筹将统一执行广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医用耗材目录。与旧政策相比，普通门诊统筹可以报销的诊疗项目、医用耗材范围将进一步扩大，与住院可报销的范围一致，如市民关注的CT检查、血管彩色多普勒超声检查等已纳入普通门诊统筹支付范围。

此外，普通门诊医保报销比例也进一步提高。参保人在选定的“小点”(基层医疗机构)就医发生的符合规定的医疗费用，退休人员的报销比例从80%提升为85%(较旧政策提升了5%)，在职人员不变，仍然是80%；参保人在选定的“大点”及专科医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，旧政策规定未经基层医院转诊的报销比例为45%，经基层医院转诊后报销比例为55%。医保新政策施行后，参保人无需到基层医院办理转诊来提高报销比例，且在职职工的报销比例提升为65%，退休人员的报销比例提升为70%。(较旧政策均提升了10%以上)

最后，提高一类门诊特定病种(如高血压、糖尿病)在非基层医疗机构就医的报销比例，由65%提高至70%，更好保障了参保人门诊特定病种待遇。

在职工医保参保人住院医保待遇方面，改革后的住院起付标准不再按在职职工、退休人员区分，且降低了住院起付标准，相对提升了参保人住院待遇标准。

据介绍，一级定点医疗机构住院起付标准调整为250元(旧政策：在职职工400元，退休人员280元，与旧政策比较，在职职工降低了150元，退休人员降低了30元)；

二级定点医疗机构住院起付标准调整为500元(旧政策：在职职工800元，退休人员560元，与原政策比较，在职职工降低了300元，退休人员降低了60元)；

三级定点医疗机构住院起付标准调整为1000元(旧政策：在职职工1600元，退休人员1120元，与原政策比较，在职职工降低了600元，退休人员降低了120元)。

职工参保人门诊选点增加了1家中医医疗机构

在参保人在门诊的选点就医方面，广州市医保主要有两方面的变化。

一方面，职工参保人门诊选点增加了1家中医医疗机构。参保人在原来选择1家“小点”(基层定点医疗机构)、1家“大点”(其他定点医疗机构)的基础上，可多选定1家中医定点医疗机构作为普通门诊就医机构，总共可以办理3个普通门诊医保选点。

中医医疗机构目前共有161家，名单已经公布在广州医保微信公众号“走近医保”-“定点名单&地址”一栏，以及广州市医疗保障局官网医保服务一栏，可以自行查阅。

另一方面，改革取消了以前职工医保普通门诊需先选定“小点”、才能选定“大点”的规定，参保人现在可以直接选定“大点”进行就医。优化了流程，进一步方便了参保人。